Al Signor Sindaco
							     del Comune di NOCIGLIA

OGGETTO: 	Comunicazione preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate.

Io sottoscritt____ ______________________________________________________________, nat___ a ________________________ il _____________________ residente a ____________________________ in via ________________________________________,
C O M U N I C O
la preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale, in occasione delle elezioni dell’8 e 9 Giugno 2024, nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate, che non sia stato possibile sostituire in via ordinaria.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di _________________________________________;
o v v e r o
di trovarsi nella seguente condizione non professionale ___________________________________________.

Dichiara inoltre
□	di essere iscritto nell’Albo degli scrutatori
□	di NON essere iscritto nell’Aldo degli scrutatori 

Per qualsiasi contatto, indico la seguente modalità:
numero telefono cellulare _____________________ e-mail _______________________________________ altro: ___________________________________.

NOCIGLIA, lì _______________________
FIRMA
__________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _______________________
____________________________________________

Data ________________	            
_____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*)_________________  n. ________________
rilasciato da _____________  ________________  in data ____________________

Data _____________           _____________________
			        FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.